별지 3	접수번호

2021 자립지원서비스(보장구) 신청서

1. 인적사항

성 명		생년월일		성별	□ 남 □ 여
주 소				연락처
장애유형		장애정도		보장구명

2. 경제 상황

복지대상여부	□ 국민기초생활수급자	□ 차상위계층	□ 일반
주택 상황	임대주택( ) 전/월세( ) 자가( ) 사글세( ) 무료임차( ) 기타( )

3. 신청 동기

위와 같이 자립지원 서비스(보장구) 사업을 신청합니다.

장애인 자립지원 서비스와 관련하여 개인정보를 제공하고 활용하는 것에 동의합니다.

신청인                    (인)

다사장애인자립생활센터장 귀하

※ 제출서류(신청기간 마감까지 미제출시 접수불가)

◦ 공통서류 : 자립지원 서비스 신청서 1부, 개인정보 수집,이용,제공에 대한 동의서 1부

복지카드(장애인증명서) 사본 1부

개인정보 수집 ‧ 이용 ․ 제공에 대한 동의서

(이용자 용)

다사장애인자립생활센터(이하 ‘센터’)는 [개인정보보호법] 제15조에 의거 귀하의 개인정보 수집․이용함에 있어 동의를 받고 있습니다. 아래 내용을 충분히 숙지하신 후, 본인이 직접 동의란에 서명해 주시기 바랍니다.

■ 기본 개인정보 수집

◦ 필수정보 : 성명, 성별, 생년월일, 연락처(전화 또는 휴대전화), 주소

◦ 이용목적

센터 업무와 복지제도, 자립생활 관련 정보제공, 서비스 이용 안내

소식 및 고지사항 전달, 불만처리 등을 위한 원활한 의사소통 경로의 확보 등

이용자 구별을 위한 필수정보 수집에 동의하십니까?	□동의함 □동의하지 않음

■ 고유식별정보 수집

◦ 고유식별정보 : 장애정보, 주민등록등본, 수급자증명서(주민등록번호)

◦ 이용목적

장애인복지법, 사회복지사업법 및 정부 또는 지자체 관련 규정에 의한 증빙으로 고유식별정보를 수집하여야 합니다.

고유식별정보처리에 동의하십니까?	□동의함 □동의하지 않음

■ 민감정보 수집

◦ 민감정보 : 장애상태, 소득유형

◦ 이용목적

선정절차에서의 반영, 사업의 특성에 따라 적절한 지원책 마련, 기타 필요한 서비스 안내 등

민감정보 수집에 동의하십니까?	□동의함 □동의하지 않음

■ 개인정보제공 동의거부 권리 및 동의거부에 따른 불이익 내용 또는 제한사항

귀하는 개인정보제공 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의거부에 따른 불이익은 없습니다.

다만, 필요한 개인정보가 처리되지 못함에 따라 센터의 사업 중 일부가 제한될 수 있으며, 관련 안내를 받지 못할 수 있습니다.

■ 개인정보 보유 및 이용기간

수집한 개인정보 파일의 보유기간은 수집목적을 달성한 시점까지이며, 파기를 요청하실 경우 타 법령 및 사업증빙 상의 문제가 없는 경우 즉시(5일 이내) 파기되어 집니다. 단, 분쟁방지를 위한 보존, 민원처리, 증명발급 등을 목적으로 수집목적이 달성된 이후에 관련 자료를 별도의 장소에 보존합니다.

개인정보의 수집 및 이용목적에 동의하십니까?	□동의함 □동의하지 않음

본인은 위의 내용을 충분히 숙지하였으며,

센터의 보다 나은 서비스 제공과 정책수립을 위해 개인정보를 수집, 활용, 제공하는 것에 동의합니다.

2021 년       월       일

확인자	(인/서명)
대리인	(인/서명)

다사장애인자립생활센터 귀중