2022년 자조모임 참여 신청서

참여자 정보	성 명			성 별		□ 남 □ 여
	생년월일			연락처
	주 소
장애 정보	장애유형	( )장애 / ( 중증 . 경증 ) 정도
	활동보조	□ 동행 □ 미동행
	보장구	□ 전동휠체어 □ 전동스쿠터 □ 수동휠체어 □ 기타( )
	모임 참여 시 요청사항	*모임 참여 시 필요한 사항이 있을 경우 적어 주십시오. (예: 장애특성으로 인한 요청 사항 / 점역자료, 텍스트파일, 대필, 문자통역 등)
모임 신청	참여 하고자 하는 모임	□ 은빛새싹 (4월부터 월 1회 탈시설 장애인 모임 진행 예정)			□ 장애인여성모임 (5월부터 월 1회 진행 예정으로 장애여성만 신청가능)
		※두 모임에 동시 참여 신청도 가능하며 확정일정은 참여자 선정 이 후 개별공지 하도록 하겠습니다.
	참여 동기 및 희망사항	*모임을 신청하게 된 동기 및 모임 참여를 통한 향후 희망사항 기술
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본인은 위의 내용을 충분히 숙지하고, 개인정보 수집, 활용, 제공에 동의하였으며, 2022년 자조모임 참여를 신청합니다. 2022년 월 일 신청인 (서명/인) 다사장애인자립생활센터 귀중