		프로그램 참가 신청서
프로그램명			자립생활기술강좌(미술)
이 름				성 별		□ 남 □ 여
생년월일			년 월 일 (음/양)	주 소 (시군구)
장애정도 및 유형			정도가 심한 / 정도가 심하지 않은 (유형: 장애 )
연락처	휴대폰			보장구			☐ 유 ( ) ☐ 무
	자택
활동보조 필요여부			□ 이용하고 있음 □이용하고 있지 않음
			□ 필요없음(도움없이 혼자 가능) □필요함(구체적인 내용기재 작성)
내용기재			※ 프로그램 참여 시, 필요한 점이 있다면 함께 기재해주세요.(예: 문자통역, 수화통역 등)
개인정보제공 동의서
다사장애인자립생활센터(이하 ‘센터’)는 [개인정보보호법] 제15조에 의거 귀하의 개인정보 수집․이용함에 있어 동의를 받고 있습니다. 센터 업무와 복지제도, 자립생활 관련 정보제공, 서비스 이용 안내소식 및 고지사항 전달, 불만처리 등을 위한 원활한 의사소통 경로의 확보를 위해 이용됩니다. 동의하시지 않을 경우, 참여가 제한 될 수 있습니다.
※ 개인정보 수집 및 이용 동의					□ 예 □ 아니오
- 수집항목 : 성명, 성별, 장애유형, 생년월일, 연락처(전화 또는 휴대전화), 주소 등
위와 같이 다사장애인자립생활센터 프로그램“ 자립생활기술강좌(미술) ”을 신청합니다. 20 년 월 일 신청자 이름 : (인) ※필히 신청자 본인의 서명 및 도장 날인하셔야 합니다. 다사장애인자립생활센터
※ 첨부서류 : 1. 장애인증명서 또는 복지카드(사본) 1부. 끝.