자조모임지원사업 신청서

자조모임명					활동시작일	년 월 일
모임에서 주로하는 활동					모이는 횟수	월 회 정도
모임원 수	총 명 / 장애인( 명), 비장애인( 명)
모임계좌	계좌번호 : ※선정 시, 지원금을 받을 계좌를 기재합니다(현재 계좌가 별도 없을 경우에는 생략)
모임리더	이름	성별	생년월일		장애유형/정도		연락처
주소
이메일
다사장애인자립생활센터(이하 ‘센터’)는 [개인정보보호법] 제15조에 따라서 개인정보를 모으고, 이용할 때에 동의를 받고 있습니다. 아래 내용을 꼼꼼히 살펴보시고, 직접 동의 서명을 해 주십시오. 아래 내용에 동의하지 않으실 경우, 개인정보가 처리되지 못하여 참여가 제한될 수 있습니다.
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◦ 고유식별정보 : 은행명, 계좌번호, 예금주명 ◦ 이용목적 사업집행에 따른 계좌확인 및 선정 시 입금계좌 파악
본인은 위의 내용을 충분히 숙지하고, 개인정보 수집, 활용, 제공에 동의하였으며, 귀 센터에서 실시하는 자조모임지원사업에 참여하고자 신청합니다. 년 월 일 모임리더 : (인) 다사장애인자립생활센터 귀중

※신청서는 직접 방문접수만 받습니다. (주소: 대구 달성군 다사읍 대실역북로 1길 5-1 / 2층 다사장애인자립생활센터)

※첨부서류

1. 모임소개 및 올해 활동계획서   2. 모임리더의 복지카드 사본   3. 통장 앞면 복사본(모임 통장이 있을 경우)

*모임통장은 리더 또는 모임원 중 1명의 명의여야 합니다.

※문의 : 053-585-1577 또는 dscil@hanmail.net

다사장애인자립생활센터

[첨부양식] 모임소개 및 올해 활동계획서

모임소개서

자조모임명				활동시작일			년 월 일
모임의 목적
모임에서 주로 하는 활동
모임을 할 때 좋은 점
모임을 할 때 아쉬운 점, 부족한 점
모임원 전체현황	이름	생년월일	장애유형/정도			연락처		개인정보제공 동의란
	※ 지원신청서에 기재된 모임구성원의 개인정보 및 민감정보는 지원사업 신청접수 및 선정자 지원업무 용도로만 사용합니다. 개인정보 및 민감정보 제공에 동의하시는 분은 꼭 서명란에 확인하여 주시기 바랍니다.
모임활동 사진 ※있을 경우

다사장애인자립생활센터

올해의 활동계획서

올해의 모임주기
올해의 활동계획과 그 이유
올해 월별 활동계획	구분	활동계획	구분	활동계획
	4월		8월
	5월		9월
	6월		10월
	7월		11월
현재 모임의 예산
모임의 발전을 위해 필요한 점 (자유롭게 작성)